성명
성별
생년월일
연락처
(수검자)
(조력인)
장애유형
검진희망일
날짜
시간
검진유형
    국가암검진
장애친화 건강검진 사전 체크리스트
구분 지원내용 예 아니오
동행 1. 건강검진기관 방문 시 조력인(가족 또는 활동지원사 등)과 동행하십니까?
1-1. 검사를 원활하게 받기 위해 검진과정 전반에 조력인과 동행을 원하십니까?
2. 건강검진 과정 전반의 조력을 위해 안내인력의 동행이 필요하십니까?
3. 건강검진기관 방문 시 안내견의 대기장소가 필요하십니까?
이동 4. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까?
4-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까?
의사소통 5. 검진과 상담 시 의사소통을 위한 도움이 필요하십니까?
5-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까?
서류작성 6. 검진 시 필요한 서류(문진표 등)를 작성하는 데 도움이 필요하십니까?
탈의 7. 검진 시 검사복으로 갈아입는 데 도움이 필요하십니까?
검사진행 8. 선 자세로 검사를 받는 것이 어렵습니까?
9. 휠체어에서 검진장비로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?
10. 검사용 소변을 채취하는 데 안내 인력의 도움이 필요합니까?
10-1. 소변을 채취하기 위해 도뇨관을 사용해야 합니까?
※ 채뇨방법에 대해 검진기관과 사전협의가 필요합니다.
결과상담 11. 검진 결과에 대해 직접 상담받기 원하십니까?
(※별도 진료 필요)
결과통보 12. 검진 결과지를 어떤 형태로 받아 보기를 원하십니까?
※ 전자 점자파일을 요청하신 경우, 이메일 주소를 기재하여 주십시오.
기타 추가적으로 필요한 사항이 있으시면 기재하여 주십시오.
※ 해당 서비스는 장애정도 중증(종전 1~3급)에게만 지원됩니다. 요청하신 지원 서비스는 검진기관 사정에 따라 사전 협의 후 조정될 수 있습니다.
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